Qu’est-ce que la véloplastie ou plastie du voile du palais ?

Le diagnostic anténatal d’une fente labio-palatine (dite aussi bec de lièvre) constitue souvent pour des parents un choc psychologique. Il va entraîner de nombreuses questions au rang desquelles se pose toujours la question de la chirurgie.

Toujours impressionnante car s’adressant à de très jeunes enfants, la véloplastie ou chirurgie du voile du palais se réalise désormais régulièrement par tout chirurgien spécialiste des fentes labio palatines.

Rappel anatomique et physiologique

Palais mou et palais dur

Le palais correspond à la voûte supérieure arquée de la cavité buccale, il comprend deux zones recouvertes d’une seule muqueuse et se prolongeant en continuité :

• la zone antérieure est le palais dur, immobile, en arrière des incisives ; il est formé par deux os, le processus palatin de l’os maxillaire suivi de la lame horizontale de l’os palatin ;
• la zone postérieure est constituée du palais mou ou voile, avec une composante aponévrotique et une composante musculaire, se terminant par la luette.

Quel rôle a le voile du palais ?

Le voile du palais se contracte vers le haut et obture alors la cavité nasale en arriere, il a deux fonctions essentielles :

• Il intervient lors de la déglutition, en isolant la cavité buccale des cavités nasales à hauteur des choanes ;
• Il intervient aussi dans l’articulation de certains sons, en venant au contact de la paroi postérieure du pharynx.

Son rôle dans une déglutition correcte est donc essentiel dès la naissance du bébé pour la prise du biberon, ou l’allaitement maternel, il permet le phénomène d’aspiration et évite que le lait ne monte dans le nez .

Les fentes palatines : classification

Au cours de l’embryogenèse, les lames palatines peuvent ne pas se souder correctement vers le 40ème jour. Ce défaut de jonction aboutit à la présence d’un orifice médian longitudinal : c’est la fente palatine. Cette fente palatine peut être isolée ou associée.

Fentes palatines isolées

Cette fente palatine isolée n’affecte alors que le palais :

• Soit le palais mou (fente vélaire affectant le seul voile),
• Soit l’ensemble du palais (fente vélo palatine).
  Elle ne se prolonge pas en région antérieure et est donc invisible de l’extérieur : c’est pourquoi son diagnostic anténatal n’est pas toujours possible.

Fentes palatines associées : la fente labio-palatine ou bec de lièvre

Lorsque ce défaut de soudure se prolonge en avant, il affecte donc aussi la lèvre et devient visible de l’extérieur : c’est la classique fente labio-palatine.

Dans certains cas, le palais n’est pas atteint, mais seulement les lèvres : ce sont les fentes labiales, avec une déformation inconstante du nez.

On estime qu’environ 1 enfant sur 700 naît avec une malformation du palais ou des lèvres. Elles se répartissent en 25 % de fentes labiales simples, 50 % de fentes labio-palatines combinées, 25 % de fentes palatines simples ou isolées.

Le diagnostic

Une fente labio-palatine marquée se diagnostique le plus souvent lors de la 2ème échographie anténatale obligatoire, dite échographie morphologique.

Elle s’accompagne alors d’une consultation anténatale avec un chirurgien spécialiste des fentes labio palatines, pour expliquer les stratégies de traitement et rassurer les parents sur le pronostic.

Une fente plus discrète peut ne se diagnostiquer qu’à la naissance, lors de l’examen initial.

Comment se réalise une véloplastie ?

Une stratégie globale

Que la fente palatine soit isolée ou combinée, la prise en charge chirurgicale de la fente répond à un double objectif :

• Priorité est donnée à la récupération anatomique, pour fermer la fente et assurer un réflexe de déglutition correct
• L’évolution des techniques chirurgicales permet d’envisager des interventions précoces, vers un ou deux mois pour une fente labiale (chéiloplastie) et entre 4 et 6 mois pour une fente vélaire (véloplastie). le voile et ses différentes composantes musculaires ne doivent pas être opérées trop tôt car il y a un risque d’insuffisance de précision dans la dissection musculaire et donc une réparation insuffisante, ni trop tard , après 18 mois car le langage (babil) a déjà débuté.

Déroulement de l’intervention

Une véloplastie s’effectue sous anesthésie générale.

Un ouvre-bouche spécial permet de maintenir la bouche du nourrisson ouverte durant la chirurgie, sans créer de pression sur la bouche du bébé.

Pour éviter les saignements, le chirurgien complète souvent avec une anesthésie locale (type xylocaïne) et une solution d’adrénaline (vasoconstricteur) : les saignements restent ainsi minimes et sans conséquences.

Le chirurgien pratique une incision le long de la fente palatine et à la jonction palais dur/palais mou : il libère ainsi les tissus, pour détacher les muscles du voile et les replacer au centre.

Pour cela, il plie doucement vers le milieu la petite protubérance du ptérygoïde servant habituellement d’attache musculaire, ce qui supprime naturellement les tensions tissulaires.

Le chirurgien referme alors en trois plans: muqueuse nasale, muscles du voile et muqueuse buccale , avec un fil résorbable très fin.

Sur le palais mou et sur le palais dur , la mobilité des tissus fait qu’il n’y a besoin ni de greffe de muqueuse, ni de plaque pour obturer la fente. Tout est fermé en un seul temps.

Pendant cette chirurgie de fermeture du palais, le chirurgien ORL profite de l’anesthésie générale pour vérifier sous microscope la présence ou pas d’une otite séreuse. Celle-ci étant fréquemment rencontrée dans les cas de fentes palatines, il réalise alors une paracentèse ( ouverture du tympan) et met en place des aérateurs trans tympaniques (ou yoyos) qui seronr conservés plusieurs mois.

Suites post-opératoires

Une hospitalisation courte de 5 jours est nécessaire du lundi au samedi, en présence d’un parent, en chambre mère -enfant.

Un traitement anti-douleurs est mis en place.

L’alimentation à la pipette est reprise dès le premier jour.

L’ostéopathe pédiatre vient manipuler l’enfant et lever les tensions musculaires liées à l’acte opératoire le deuxième jour postopératoire

La reprise du biberon est possible au troisième jour. il n’y a pas besoin d’attendre la cicatrisation complète pour reprendre le biberon.

Dans tous les cas, la récupération fonctionnelle d’une véloplastie est rapide et d’un bon pronostic : le bébé retrouve alors une vie normale et n’en gardera aucune séquelle.